*

Juhani Lehto, soteproffa

KESTÄVÄTKÖ HALLITUKSEN SOTE-FAKTAT?

Sipilän hallitus on vaikeassa asemassa yrittäessään selvitä sosiaali- ja terveydenhuollon markkinoistamisuudistusta kohdanneesta kritiikistä kuntavaalien alla. Kritiikkiä tulee niin erilaisten asiantuntijoiden, oppositiopuolueiden ja ulkomaisten arvioitsijoiden kuin myös hallituspuolueiden omien aktiivijäsenten ja kunnissa ja kuntayhtymissä olevien edustajien taholta. Niin kutsuttuun sote -valinnanvapauslakiesitykseen tulleista yli 600 lausunnosta valtaosa on vahvasti kriittisiä. Lisäksi satoja lausuntoja ovat olleet hyväksymässä myös hallituspuolueiden aktiivijäsenet.

 

Lakiesityksen puolustaminen näyttää yhä vaikeammalta, mikä käy hyvin esiin ministeri Juha Rehulan vastauksesta eduskunnan koko opposition välikysymykseen 4.4.2017 (http://valtioneuvosto.fi/artikkeli/-/asset_publisher/vastaus-valikysymykseen-koskien-hallituksen-sosiaali-ja-terveydenhuoltouudistusta).  Siinä hallitus yrittää vielä kerran todistella, että esitetty markkinoistamismalli olisi yhdistettävissä sote-uudistuksen tasa-arvoa, integraatiota ja kustannusten kasvun hillintää korostaviin tavoitteisiin ja toteutettavissa ennen vuoden 2019 eduskuntavaaleja voimaan tulevalla lainsäädännöllä.

 

Tasa-arvo

 

Hallituksen vastauksessa lukee:

Viime vuoden lopulla Lundin yliopistossa valmistui tutkimus, joka osoittaa, että Ruotsissa niiden maakäräjien alueella, jotka käyttävät palvelutarveindeksiin sidottua valinnanvapaustuottajien korvausta eli henkilökohtaiseen hyvinvointiriskiin perustuvaa kapitaatiota, on terveyskeskuksia perustettu juuri alhaisten sosioekonomisten indikaattorien alueille. Palveluiden saatavuuden tasa-arvoisuus hyvinvointierojen näkökulmasta on näin parantunut.

Tämä on merkittävä tulos. Lausuntokierroksen jälkeen päivitetyt muutokset perustuvat juuri tälle mallille. On siis faktaa, että valinnanvapaus on tällä, hallituksen valitsemalla tuottajien korvausmallilla, omiaan kaventamaan hyvinvointi- ja terveyseroja palveluiden saatavuuden osalta.”

 

Hallitus viittaa tässä Anellin, Dackehagin ja Dietrichsonin Lundin yliopiston työpaperien sarjassa syksyllä 2016 julkaistuun tutkimukseen “Does Risk-Adjusted Payment Influence Primary Care Providers’ Decision on Where to Set Up Practices?” (http://economics.gu.se/digitalAssets/1586/1586093_dackehagabstract.pdf)

Olen itsekin viitannut tähän tutkimukseen sote-markkinoistamisesitystä arvioivassa tutkimuskatsauksessani  (http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/132032/YP170306_lehto_online.pdf?sequence=1)  ja se on myös lähteenä Vasemmistoliiton sote-uudistusvaihto-ohjelmassa (http://www.vasemmisto.fi/wp-content/uploads/2017/03/Vasemmiston-sote.pdf).  Hallituksen vastaus antaa kuitenkin väärää tietoa tutkimuksesta. Ensinnäkin tutkimuksessa ei ole kysymys henkilökohtaiseen hyvinvointiriskiin perustuvasta kapitaatiokorvauksesta vaan alueen väestön hyvinvointiriskien suuruuteen perustuvasta korvauksesta. Tutkimusraportissa todetaan myös, että siinä on arvioitu vain alueille sijoittuvien palveluyksiköiden määrää, ei tarjottujen palvelujen määrää.  Tutkimus myös toteaa:

“On myös mahdollista, että väestön hyvinvointiriskeihin perustuva lisäkorvaus ei lisää potilaille annettuja palveluja, vaan sitä käytetään muuhun tarkoitukseen, kuten korkeampiin voittoihin….Alempiin sosiaaliryhmiin kuuluvat odottavat pitempään ennen hoitoon hakeutumista tai eivät hakeudu lainkaan hoitoon, mikä voi johtua esimerkiksi taloudellisista rajoituksista tai tyytymättömyydesta saatuun hoitoon. Täten palvelujen alueellisen saatavuuden muuttuminen lisääntyväksi palvelujen käytöksi  edellyttäisi palveluyksiköiltä lisätoimenpiteitä kuten näihin ryhmiin kohdistuvaa etsivää toimintaa tai enemmän ehkäisevään toimintaan painottuvaa fokusta.  Väestön hyvinvointiriskeihin perustuva tuottajien korvausmalli ei kuitenkaan kannusta tuottajia tällaiseen aktiviteettiin.”

 

Integraatio

 

Hallituksen vastauksessa lukee:

“Paljon viljelty väite on, että yhtiöittämismalli rikkoisi meillä eri puolilla Suomea rakennetut ja hyvin toimivat mallit, kuten Eksoten Etelä-Karjalassa, Siun Soten Pohjois-Savossa, Kainuun hyvät käytännöt tai Keski-Pohjanmaan Soiten.

Sellaiseen tulevaisuuteen emme ole menossa, jossa niistä hyvistä käytännöistä pitäisi luopua, joita eri kuntayhtymämalleissa on vuosien varrella rakennettu.

On muistettava, että asiakkaan näkökulma on uudessa mallissa tärkein. Se voidaan parhaiten turvata myös erikoistumisen mahdollistavassa monituottajaverkostossa, jollaista olemme nyt rakentamassa.

Tästä on vaikutusarvioinnissa saatu tutkimusnäyttöä.

Oppositio esittää kysymyksessään huolensa keskussairaaloiden päivystyksen jatkuvuudesta ja henkilökunnan riittävyydestä yhtiömallissa. On huomattava, että erikoissairaanhoidon osaamista ei suinkaan kaikkea viedä yhtiöihin - valtaosa säilyy maakunnan toimintana. Maakunnan liikelaitoksella ja yhtiöillä voi olla yhteistä henkilökuntaa. Tämä turvaa osaltaan henkilöstön liikkuvuutta ja riittämistä.”

 

Hallitus perustelee esitystään sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaiksi sillä, että palvelujen “täydellinen” integraatio edellyttää erillään hallinnoitujen perusterveydenhuollon, sosiaalihuollon ja erikoissairaanhoidon kokoamista yhden maakunnallisen hallinnon alle. Markkinoistamislakiesitys taas hajoittaisi maakunnallisen kokonaisuuden yhden julkisen liikelaitoksen ja kuuden erilaisen  ja hallinnollisesti erillisiä yksityisiä, yhtiöitettyjä ja kolmannen sektorin palvelutuottajia kilpailuttavan markkinan kautta ohjautuvaksi (ks. em artikkelini http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/132032/YP170306_lehto_online.pdf?sequence=1).

 

Nyt hallituksen vastauksessa tämä pirstottu monen erilaisen markkinan yhdistelmä nimetään “monituottajaverkostoksi”, jossa työntekijät voivat joutua hankkimaan elantonsa jakamalla työaikansa monen työnantajan kesken, “silpputyöksi” työelämän tutkimuksessa luonnehditulla tavalla. Esimerkiksi HUS:n toimitusjohtaja Aki Linden on arvioinut Töölön sairaalan toiminnan jakautuvan esityksen toteutuessa neljän erillisen liikelaitoksen tai yhtiön toiminnaksi (https://ydinlehti.fi/numero-2017-1/uskotko-henkesi-paaomasijoittajalle/#more-1324).  Integraation esikuvaksi nostetuissa Etelä-Karjalan Eksotessa erillisiä toimijoita olisi useita kymmeniä. 

Olen itsekin arvostellut uskomusta, että pelkkä kaiken kokoaminen yhden hallinnon alle takaisi yksittäisten asiakkaiden palvelujen integroitumisen yhteensovitetuksi ja asiakasta pompottelemattomaksi kokonaisuudeksi (ks, artikkelini  http://www.labour.fi/ty/tylehti/ty/ty42015/pdf/ty42015Lehto.pdf).  Artikkelissa esitellyn tutkimuskatsauksen mukaan iso byrokraaattinen organisaatio voi tuottaa myös esteitä asiakastason integraatiolle, ellei päätösvaltaa samalla delegoida ruohonjuuritason tiimeille ja synnytetä ammatillisia ja taloudellisia kannusteita yhteistyöhön ja työnjakoon. Hallituksen esityksessä ei ole kuitenkaan ollut mitään tähän viittaavaa. Paikallisten isojen organisaatioiden tilalle ollaan saamassa entistä vahvemmat valtakunnalliset tai monikansallikset yritykset byrokratioineen ja mahdolliset taloudelliset kannusteet kohdistuvat organisaatioiden huipulle eikä ruohonjuuritasolle.

 

Kustannusten kasvun hillintä

 

Hallituksen vastauksen monessa suhteessa paljastavin puoli on se, että siinä ei sanallakaan vastata välikysyjien kritiikkiin siitä, että markkinoistamislakiesitys ei toteuttaisi uudistukselle asetettua kustannusten kasvun hillintätavoitetta vaan johtaisi kustannusten kasvun kiihtymiseen.  Hallitus ei uskaltanut asettua oman valtionvarainministeriötään vastaan. Ministeriöhän lausunnossaan  arvioi, että markkinoistamislakiesitys johtaisi kustannusten hillintätavoitteen epäonnistumiseen ja ainakin osittain hallitsemattomaan kasvuun.

 

Keskustelussa hallituspuolueiden kansanedustajat yltyivät vielä lupaamaan, että esitys ei johtaisi asiakasmaksujen nousuun, mutta avaisi pienituloisillekin pääsyn niihin yksityisiin palveluihin, jotka nyt ovat sairausvakuutuskorvausten vain suurituloisille mahdollisen omavastuumaksutason muodostaman muurin takana.

 

Jos yksityisten palvelujen käyttö säilyisi nykyisenä, mutta omavastuut korvautuisivat nykytasoisilla asiakasmaksuilla, tarvittaisiin julkista rahoitusta lisää vähintään 500 miljoonaa euroa. Mutta kun palvelujen käytön hintamuuri alenisi, kysyntä kasvaisi ja julkisen rahoituksen lisätarve kasvaisi jopa moninkertaiseksi. Hallitus ei kuitenkaan esityksissää ole uskaltanut esittää tästä mitään arviota, vaan on siirtänyt asian asiakasmaksutyöryhmän valmisteltavaksi ohjeella, että “asiakasmaksut eivät saa nousta kohtuuttomasti”.  Tähän asti hallitus ei ole pitänyt “kohtuuttomana”, että sote-asiakasmaksuihin on tehty 30 %  ja suurten potilasryhmien lääkekorvauksiin vielä tätäkin suurempia korotuksia.

 

Aikataulu

 

Hallituksen vastauksessa lukee:

“Uudistuksen voimaantulon ja koko valinnanvapauden lisäämisen sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmässämme osalta olennaista on se, että tieto kulkee toimijalta toiselle. Asiakkaiden tietojen on oltava eri ammattilaisten sekä kansalaisten itsensä käytettävissä riittävänreaaliaikaisesti ja tietoturvallisesti. Tietojärjestelmiin tehdäänkin merkittävät investoinnit. Jatkuvuuden turvaaminen on ensisijaista.

Valtiovarainministeriön ja sosiaali- ja terveysministeriön johdolla on jo perustettu projektiorganisaatio tätä tarkoitusta varten. Projektiorganisaatiossa tehdään tiekartta tietojen integrointiin nykyisistä järjestelmistä Kanta-alustaan ja maakunnan tietojärjestelmiin. Koko mittava tietojärjestelmäuudistus tulee viemään vuosia. Perustavanlaatuinen tiedonkulku on kuitenkin mahdollista varmistaa suunnitellussa aikataulussa.”

 

Markkinoiden ohjaamiseen ja esimerkiksi “henkilökohtaiseen hyvinvointiriskiin” perustuvan tuottajakorvauksen määrittämiseen ei siis ole käytössä tietojärjestelmiä. Valmisteilla on vasta "tiekartta", jonka mujkaan valmistelua voitaisiin käynnistää. “Perustavanlaatuinen tiedonkulku” tarkoittanee ennen muuta valinnanvapauteen liittyvien valintojen tekemistä sähköisesti ja korvausten maksatukseen kuuluvia tiedonsiirtojärjestelmiä sekä karkeita tilastotietojärjestelmiä. Markkinoiden avaaminen tehtäisiin täten ilman maakuntien todellista mahdollisuutta seurata tai ohjata ja tarvittaessa korjata tietoon pohjaten pikaisesti järjestelmässä koettuja ongelmia. Ja kyseessä on yhteensä noin 25 miljardin euron liikevaihdolla toimivasta vero- ja asiakasmaksuilla rahoitettavasta järjestelmästä, jolla on terveys- ja hyvinvointivaikutuksia kaikille – vauvasta vaariin ja mummoon!

 

Hallituksen mukaan kysymykseen ei tule markkinoistamisuudistuksen huolellisempi valmistelu:

“Valinnanvapauslaki astuu siis voimaan 1.1.2019. Maakunnilla on erilaiset valmiudet toimeenpanna valinnanvapaus. Osa maakunnista aloittaa puoli vuotta etuajassa, osa aloittaa puoli vuotta jäljessä.

Hitaimmat saavat painavista syistä lisäajan.”

 

Lisäaika ei koske lain valmisteluaikaa, kuten suuri joukko asiantuntijoita ja asianosaisia lausunnoissaan on vaatinut.  Voi myös kysyä, miten joissakin maakunnissa oltaisiin yhtiöittämisen suhteen valmiit ennen 1.1.2019, jolloin vasta sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuun siirto kunnilta maakunnille on esitetty tapahtuvan. Miten maakunnat voisivat yhtiöittää yksiköitä, jotka eivät ole vielä siirtyneet niiden päätösvaltaan?

 

Vaihtoehtoinen sote-markkinoistamista koskeva totuus?

 

Hallitus näyttää siis esittävän faktoina väitteitä, jotka eivät ole totta. Se vetoaa tutkimukseen perustuviin vaikutusarvioihin asioista, joista sillä ei ole esittää tutkimukseen perustuvia arvioita. Ja se yrittää pitää kiinni aikataulusta, joka tekee mahdottomaksi markkinoistamisen oikeaan tietoon pohjautuvan käynnistämisen, ohjaamisen ja seurannan.

 

 

Piditkö tästä kirjoituksesta? Näytä se!

1Suosittele

Yksi käyttäjä suosittelee tätä kirjoitusta. - Näytä suosittelija

Toimituksen poiminnat